اسلام آباد میں پاکستان انسٹی ٹیوٹ آف میڈیکل سائنسز (پمز) کے مدر اینڈ چائلڈ ہسپتال کی نرسری میں 26 اگست کو لگنے والی آگ کی تحقیقات کرنے والی کمیٹی نے واقعے کے پس منظر میں نظامی اور ادارہ جاتی ناکامی کی نشاندہی کی ہے۔ دستیاب رپورٹ کے مطابق آتشزدگی میں 14 نومولود جاں بحق ہوئے تھے، جبکہ کمیٹی نے تکنیکی شواہد کی بنیاد پر برقی خرابی کو آگ کے آغاز کا سب سے ممکنہ سبب قرار دیا ہے۔
تحقیقاتی کمیٹی نے واضح کیا کہ موجودہ ریکارڈ کسی نامزد شخص کے خلاف فوجداری جرم کو حتمی طور پر ثابت نہیں کرتا۔ رپورٹ میں کہا گیا ہے کہ انفرادی ذمہ داری کا تعین شواہد، متعلقہ عہدے کی ذمہ داری، خطرے سے آگاہی، اقدام کرنے کے اختیار اور ممکنہ غفلت کے باہمی تعلق کی بنیاد پر الگ عمل کے ذریعے کیا جانا چاہیے۔ اس طرح کمیٹی نے ادارہ جاتی کوتاہی اور کسی فرد کی فوجداری ذمہ داری کے درمیان واضح فرق رکھا ہے۔
رپورٹ کے مطابق نرسری میں آگ لگنے کے بعد صورتحال تیزی سے سنگین ہوئی۔ کمیٹی نے آگ کی نشاندہی، الارم، خودکار حفاظتی نظام، انخلا کی تیاری، برقی جانچ اور ہنگامی ردعمل کے متعدد پہلوؤں میں کمزوریاں بیان کیں۔ تحقیق میں سابقہ انتباہات اور حفاظتی خامیوں کا بھی حوالہ دیا گیا اور کہا گیا کہ ان خطرات کو جامع، وقت مقررہ اور آزادانہ تصدیق والے اصلاحی پروگرام میں تبدیل نہیں کیا گیا تھا۔
کمیٹی نے یہ بھی کہا کہ فرنٹ لائن طبی و حفاظتی عملے کے بعض افراد نے ہنگامی حالت میں فوری ردعمل دیا، اس لیے تباہ کن نتیجے کی بنیاد پر ہر موقع پر موجود اہلکار کو یکساں طور پر ذمہ دار نہیں ٹھہرایا جا سکتا۔ رپورٹ میں زیادہ توجہ اس امر پر دی گئی کہ ادارے کے اندر ایسا مربوط نظام موجود نہیں تھا جو آگ کی نشاندہی کے ساتھ ہی الارم، بیرونی ہنگامی اطلاع، مریضوں کے انخلا، خطرے کی روک تھام اور ریسکیو کو ایک مربوط کمانڈ کے تحت فعال کر سکے۔
انکوائری نے برقی تنصیب اور دیکھ بھال، ممکنہ طور پر بند یا رکاوٹ والے ہنگامی راستوں، سابقہ مخصوص انتباہات پر عمل نہ کرنے اور بیرونی امداد طلب کرنے میں ثابت شدہ تاخیر جیسے پہلوؤں پر مزید مرکوز تحقیقات کی سفارش کی ہے۔ رپورٹ کے مطابق حتمی ذمہ داری قانون اور ضابطے کے مطابق باقاعدہ عمل کے بعد ہی طے ہونی چاہیے۔
کمیٹی نے پمز اور متعلقہ اداروں کے لیے فوری فائر، لائف سیفٹی اور برقی آڈٹ، فعال الارم اور آگ بجھانے کے نظام، نومولود بچوں کے انخلا کے مخصوص طریقہ کار اور عملی مشقوں، پیشہ ورانہ ہسپتال انتظام، مضبوط ریگولیٹری نگرانی اور خامیوں کی آزادانہ تصدیق کے ساتھ بندش کا نظام بنانے کی سفارش بھی کی ہے۔ وزارتِ قومی صحت کی ویب سائٹ پر پمز انکوائری رپورٹ دستیاب ہے، جبکہ تفصیلی نکات ڈان کی رپورٹ میں بھی سامنے آئے ہیں۔